中医临床思维是中医师在整个医疗过程中，运用思维工具对患者所患病证或相关事物及现象进行一系列的调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证，以探求其疾病本质与治疗规律的思维活动过程。“以整体观为认识基础，以辨病为论治基础，以辨证为论治核心，以司外揣内为主要形式”是中医临床思维模式的主要特点，在中医学基础理论的指导下，中医师在不断的临床实践过程中逐渐形成的。临床思维是临床疗效的关键，贯穿于整个诊疗的过程中，具体可划分为四诊与辨证的诊断思维、确立治则治法与措施实施的治疗思维，以及临床验证与确诊的反馈思维等环节。相对于现代医学临床思维而言，中医临床思维主要有以下五个方面的特点，具有资料收集的广泛性、思维过程的取向型、思维方式的辩证性、三辩论制的个体性以及思维结果的定性、模糊性等特点。

本文将对中医在治疗皮肤病中的临床思维谈谈个人观点。

一、中医、西医、中西医结合临床思维的比较

目前医学有三种模式，中医、西医以及中西医结合，而因其产生的文化背景不同，发展的环境不同，导致三者在诸多方面有巨大差异。文化的差异造就了不同的思维方式，思维是加工信息的过程，故面对搜集到的信息，不同的思维方式会对相同的信息做出不同的决断。如在接诊病人时，西医大夫首先要通过辅助检查来对疾病做出判断，并对症进行治疗；而中医大夫的治疗会根据患者的体质，综合病因、病机，审证求因，辨证论治。下面将从产生时代、思维方法、医学模式、研究内容、研究方法、特点等方面对三种临床思维进行比较分析：

中医是中华民族的瑰宝，经过几千年的验证证明了其有效性和优势性，中医的临床思维有其鲜明的特点。中医理论体系的形成，是产生于经验医学时代，是由早期零散的、自我意识的、局部的、流传于民间的医学实践经验，经过积累和临床中的探索一步步发展，逐渐形成具有指导性意义的医学理论知识，成为系统的医学知识体系。以《易经》为代表的中国传统文化是其发展的土壤，在中医的发生、发展及演变过程中，无时无刻不受到中医古代哲学思想的影响与启迪，因此形成了以自然哲学模式为主的医学模式。其特殊的思维方式也决定了医生在诊治过程中的行为范式，中医主要运用形象思维对疾病进行判断，是中医师在原有感性认识的基础上，借助具体形象进行思考的一种思维方法，可概括为观察法、直接领悟取类比象等。其研究内容主要包括阴阳五行、藏象气血、四诊八纲、经络等。

西医产生的背景及发展的环境与中医大有不同，其认识方法是源自古希腊文明而盛于文艺复兴时代的还原论，西方先贤们认为，世界是由元素微粒构成，研究对象可以不断的进行分析，最终恢复其最原始的状态，化复杂为简单。故其运用的是建立在解剖、分析基础上的边界清晰而苛刻的概念思维和形式逻辑，重视局部和微观的研究，从系统到器官，再到细胞、分子、量子，目前已研究至基因水平。其对疾病的认识是基于解剖、生理、病理、病因的研究，其研究的方法为实验研究。临床诊疗思路主要是通过病人的主诉、视触叩听所收集到的资料对患者的病情进行初步的判断，再通过诊疗技术来确定疾病，疾病的发生、发展规律、预后、并发症等都有其特有的规律，每种疾病都有相应的诊疗常规。相比中医而言更加客观直接却有其局限性。

中西医结合是新时代下的必然趋势，以近代张锡纯《医学衷中参西录》为开端，从20世纪60-70年代的临床与实验研究开创阶段，到20世纪80年代的临床研究与基础研究深化发展阶段，到90年代以后的中西医结合学科建设阶段，中西医结合创立于整体医学时代，以逻辑思维为思维模式，以“生物-自然-社会-心理-个体”模式为医学模式，运用分析与综合统一的研究方法，对人体和疾病的认识进行研究，其特点为宏观整体与微观分子水平相结合^【3】。

二、中医临床思维的三个阶段

中医临床辨治过程是一个完整、复杂的思辨过程，有其独特的思维方式。清代名医叶天士曾说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”，这是对中医临床思维的精要归纳，贯穿于整个诊疗过程中，中医临床思维大致可分为诊察、分析、治疗3个阶段^【4】。

诊察阶段是中医获取疾病信息并作出正确判断的第一步。中医主要依靠望、闻、问、切四诊收集疾病信息，中医的四诊都是力求通过医生的感官收集和掌握患者的表象信息来判断病情，在这个过程中主要运用的就是形象思维。在此过程中，必须充分分析外界环境与人体活动的联系，人体局部病变与整体的关系，只有这样，才能卓有成效地进行临床诊治活动。

分析阶段以辨证论治为核心，汉·张仲景《伤寒杂病论》首创辨证论治，辨证即将通过望闻问切四诊收集到的信息资料，进行综合分析和提炼归纳，明确病因、病位、病性、邪正关系、标本先后等，最后判断为某种“证”，根据证再进一步确定治则与治法，即“观其脉证，知其何犯，随证治之”。辨证论治是中医诊疗疾病的核心理论与方法，关键阶段。

经过诊察阶段和分析阶段后，就已经对患者的病情有了比较清晰的理性认识，这时候临床思维活动则由诊断转移到干预上来，即确立治则治法、处方用药。治法分内治法与外治法，医生主要凭借自己的经验，针对核心病机进行选择，并根据伴随症状或体征、标本先后、主从顺逆对药物进行加减。

三、皮肤科中医临床思维

皮肤病在中医学中属外科范畴，古代文献对皮肤病的记载极为丰富，远在公元前14世纪甲骨文中即有疥、疕、疾等象形字的出现，这些都是皮肤病的病名，在《黄帝内经》中更是有疮、疡、痤等皮肤病病名的记载，除此之外，《素问.至真要大论》中“病机十九条”记载了有关病因病机的阐述，其中“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”对后世临床具有重要的指导意义。在现代医学概念中皮肤病泛指发生于人体皮肤、黏膜及皮肤附属器的一大类疾病，目前可以命名的具有不同临床特点的皮肤及附属器疾病种类多达2000余种，全球范围内发病率高，如全球银屑病发病率约3%，我国发病率约0.47%，且有逐年增高的趋势，且因其病因复杂、反复发作，严重影响患者的生活质量，对社会也造成了一定的负担。中医治疗皮肤病历史悠久、方法众多，具有整体调节、改善症状、副作用少、复发率低等优势，蕴藏着极大的潜力。中医认为皮肤病的发生原因分人体内因及致病外因，是由于七情六淫、饮食劳逸、疫病等原因导致体内阴阳、气血的偏盛或偏衰，使脏腑间机能活动失调所致。本人经过多年的临床经验，在皮肤病的临床思维有所感悟，总结其特点主要有以下几点：（1）以中医基础理论为支撑，整体观为认识基础；（2）“病-证-症”相结合；（3）整体与局部相结合、宏观与微观相结合；（4）把控动态，三因制宜；（5）经典与经验相结合；（6）内治与外治相结合。下面将对其进行详细的论述。

1、以中医基础理论为支撑，整体观为认识基础

人体是一个和谐统一的有机整体，任何疾病的发生均与内在的气血、脏腑功能失调密切相关，皮肤病亦是如此，其虽多发生于机体体表局部，但局部病变往往是脏腑内在病变在局部的反应。如明《外科理例》云：“外科者，以其痈疽疮疡皆见外，故以外科名之。然外科必本于内，知乎内以求乎外，其如视诸掌乎？治外遗内，所谓不揣其本而齐其末”。故在皮肤病的诊治中应与其他疾病相同，以中医基础理论为支撑，整体观为认识基础，探究其本源，注重从内而治。

整体辨证论治是中医临床思维的关键，也是中医皮肤科医师判断疾病的重要部分，辨证即将通过望闻问切收集到的信息资料进行综合分析和提炼归纳，明确病因、病位、病性、邪正关系、标本先后等，最后判断为某种性质的“证”，再根据辨证的结果，决定治则和治法，实施治疗。尤其是慢性疾病、疑难复杂疾病，整体辨证多数属虚，局部辨证多属实的状态，必须立足整体，辨证施治，从内调治，在内治整体调节以改善局部的情况下，外治直达病所以改善局部症状。

病机是辨证论治的关键，是疾病发生、发展和变化的机理，是用审证求因的中医临床思维方法归纳出来的，通过分析临床证候群，对其进行高度概括，规范了相应的治则、治法和方药，是理法方药的依据，是中医临床思维的核心。皮肤病病机主要为风、湿、热、毒、虫等外因及七情内伤、饮食劳倦、肝肾亏损等内因作用下，机体气血失和、脏腑失调、邪毒结聚，而致生风、生湿、化燥、虚、瘀、化热、伤津等。在对皮肤病的病因病机进行探讨时，也应结合阴阳、表里、寒热、虚实、三焦、卫气营血、气血津液、经络、脏腑、等相关辩证思路。我个人认为最具有代表性的中医医家对银屑病病因病机的探讨多从“血分论治”，将气血津液辩证和卫气营血有机的结合在一起，如赵炳南认为，根据银屑病临床表现主要可将分为血热型、血瘀型及血燥型，血热证者多因七情内伤，久则化火，导致热伏营血；或因过食腥发之物，导致脾胃不调，郁久化热；或因外邪客于皮肤，内外相合而发病；血瘀证者常由病久气血失和，经脉阻滞，气血凝结，肌肤失养所致；血燥证者常由病久阴血耗伤，化燥生风，肌肤失养所致^【5】。

在皮肤病的治疗中，还可根据疾病发生的部位进行经络辨证，循经取穴，进行治疗。如银屑病以四肢伸侧及背部多发者，提示阳明经热盛；头部皮损与六阳经热盛有关；面部皮损标志阳明经热盛；四肢皮损多与脾胃两经阳热偏盛相关，故在治疗时也可选取归于相应经络的药物进行治疗^【6】。

2、“病-证-症”相结合

辨病是从宏观的角度对疾病各个过程的病因、性质、部位、邪正关系及演变规律做出整体的分析。辨证是疾病诊治的基础，即先抓住疾病发展阶段的主要矛盾“证”，确定治则、治法，选择主方、主药，然后在辨证论治的基础上，实施辨病用药和对症治疗，而辨症是抓主症，对症治疗。以症为靶，以证为基，以病为参，“病-证-症”三者相互配合，既强调对致病因素的作用和疾病本身特异性变化规律的认识，治疗用药以消除各种病源因素，又重视揭示患者的机能状态及其对环境反应的差异性，治疗时调整机体的反应状态及自身的某些属性；既重视治本，亦结合治标，标本兼治^【1】。

如对于银屑病病人来说，首先要进行辨病，以免偏离太多，然后在认识内有蕴热，郁于血分为其疾病发生的基本病机，从辨证论治而言，首先当从血分论治，辨明系血热、血瘀或血燥，再进一步辨明具体的病机，如血热中是否夹湿，是否夹瘀等，根据辨证结果最后拟定治法，选择方剂药物。血热型多采用犀角地黄汤加减，血瘀型多采用活血散瘀汤加减，血燥型用当归饮子加减。在辨证结合辨病拟定主方后，还要根据具体症状作出加减调整，以辨症论治。如同为血热型银屑病，若患者由于感冒诱发，加银花、连翘；若伴咽喉肿痛，加板蓝根、射干、玄参等；若患者大便秘结不通，可加用大黄。这样就可以解决，银屑病好了，证或某个症还在的矛盾。

3、局部与整体相结合、宏观与微观相结合

皮肤病不仅有全身表现，更多的是局部的皮损改变，甚至有患者仅有局部皮肤表现，而无明显全身症状与体征，单纯整体辨证常会无证可辨。赵炳南提出皮损辨证是皮肤病辨证的独特方式，可增加辨证的准确性。如红斑压之褪色，属气分有热，压之不褪色，属血分有热，斑色紫暗属血瘀，色白属气滞或气血不和；红色丘疹自觉灼热瘙痒多属心火过盛，外感风邪，慢性苔藓性丘疹多属脾虚湿盛；红色小水疱多属湿热，大水疱多属湿毒或毒热，深在性小水疱所属脾虚蕴湿不化或受寒湿所致；脓疱多属毒热所致；风团红色者属热，色深红或上有血疱者属血热，色紫暗者为血瘀，色白者属风寒或血虚受风；糜烂渗出多属湿热，慢性湿润性皮肤病属脾虚湿盛或寒湿；干性鳞屑属血虚风燥或血燥肌肤失养，油性鳞屑属湿热^【5】。

如对湿疹患者而言，若皮损表现为潮红肿胀，上覆成片粟粒样丘疹或密集水疱，部分破溃有渗液，多辨证为湿热型；若其皮损粗糙肥厚，表面有抓痕、结痂，皮损色暗火有色素沉着，可辨证为脾虚血燥型。

皮损的识别与辨证在皮肤科临床中虽至关重要，但在辨证的过程中并不能单纯以局部为重而遗漏整体，应做到从局部着手，从整体考虑，局部辨证与整体辨证相结合可以更正确的指导皮肤病的治疗，在患者局部症状好转而仍有明显整体症状时仍应综合考虑决定是否进一步治疗。如临床见血热型银屑病患者临床见皮损变薄，鳞屑减少，不伴瘙痒等自觉症状，却仍有心烦口渴，溲赤便干，手足心热，舌红苔薄黄，脉弦滑数等全身症状表现时，仍需继续给予清热凉血药物进行治疗，巩固疗效，防止复发。

随着医学科学及中西医结合医学的发展，在中医宏观辨证体系中融入微观辨证内容，有利于更深层次上认识机体的结构、代谢和功能特点，增加辨证的精准性，揭示疾病的本质，进而更好的指导临床实践。现代医学研究发现银屑病的发病机制异常复杂，遗传因素是基础，众多免疫细胞功能调节异常、炎性细胞浸润、微循环异常、血管新生相关因子等共同导致银屑病的病理状态。

现代实验研究表明，银屑病患者尤其是血热、血瘀者，其血液粘稠度、甲襞微循环等多有异常，在经过银屑病辨证治疗后，各项指标均有所改善，推测清热凉血活血、活血化瘀法治疗银屑病与改善血液流变学密切相关，与中医认为银屑病患者存在的血瘀也是一致的。

近年来对于中药的化学成分及药理作用研究也取得了令人瞩目的成就，从皮肤病的发病机制与中药在机体的作用机制相对应的角度出发，从微观角度证实了中医药治疗皮肤病的有效性，也为临床遣方用药提供了依据和参考。水牛角有抗炎、降低毛细血管通透性、增强肾上腺皮质功能等作用，银屑病进行期重用水牛角，可降低毛细血管通透性，控制炎症而获良效^【7】。紫草具有很好的抗炎、抗病毒、抗肿瘤和免疫调节等功能^【8】。防风可能通过抑制 PAR-2表达，阻断肥大细胞脱颗粒，且选择性减少相关细胞因子分泌，继而抑制肥大细胞“瀑布效应”达到抗过敏作用^【9】。苦参素有抗变态反应作用;可抑制炎症递质的释放；可调节小鼠和大鼠腹腔肥大细胞组胺的释放；可有效抑制组胺、白三烯等递质释放；并具有稳定细胞膜作用等^【10】。

4、把控动态，三因制宜

皮肤科疾病在发生发展过程的不同阶段，其病机是不断演变的，临证必须把握病机演变规律，根据疾病不同阶段的病机侧重点进行分期辨证施治，序贯治疗。如银屑病的病程阶段常分为进行期、静止期及消退期，进行期常见于银屑病初发或复发不久，表现为皮损迅速发展，颜色鲜红，多为点滴状、钱币状，抓之有点状出血，伴心烦口渴，便秘溲赤，舌红苔薄黄等，中医辨证为血热证，治疗选用凉血活血汤或犀角地黄汤清热凉血活血，药用生槐花、白茅根、生地、紫草、丹皮、赤芍等；静止期及消退期中医辨证为血燥型或血瘀型，血燥型者常表现为病程较久，皮损色淡，以斑片为主，鳞屑较薄偏干，瘙痒，伴五心烦热、头晕少眠等，舌淡苔少，脉缓或沉细等，治疗用养血解毒汤养血滋阴润燥，药用鸡血藤、当归、麦冬、生地、土茯苓、蜂房等；血瘀型者常表现为患病日久，病情反复，皮损色黯、浸润肥厚，舌质紫暗、多有瘀点或瘀斑，脉细缓或弦涩等，治疗选用活血散瘀汤活血化瘀，药用三棱、莪术、桃仁、红花、白花蛇舌草、陈皮等。

另外，中医学认为疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，在治疗中还需要考虑不同患者年龄、性别、体质的差异，所处的空间与时间环境的区别，以及不同个体可能存在和主病相关的其他病与并发症等，来调整治疗方案，以达到治疗决策的个体化要求，即遵循因时制宜、因地制宜、因人制宜的“三因制宜”原则^【11】。

因时制宜指根据不同时间节律变化和不同季节气候特点考虑治疗用药的原则。人体因四时所受邪气不同，治疗用药就有区别。如春天风温治宜辛凉解表，夏季暑热夹湿宜清热解暑化湿，秋天外感秋燥宜辛凉润燥，冬季风寒宜辛温解表。春夏气候由温渐热，人体腠理疏松开泄，即使外感风寒，也不宜过用辛温发散药物，以免开泄太过；秋冬气候由凉变寒，人体腠理致密，此时若非大热之症，当慎用寒凉药物，以防伤阳。如荨麻疹发生于冬季者，常表现为风团色白，得温而减，辨证为风寒型，治疗予以疏风散寒药物如麻黄、桂枝、生姜等；发生于夏季者常表现为风团色红，遇热加重，得冷则缓，辨证为风热型等，治疗予以当归、生地、荆芥、牛蒡子、石膏等。

因地制宜即根据不同地区的地理特点进行治疗用药。人生活在自然界中，各种生理活动及病理变化，均与不同的自然环境、生活条件息息相关。地区不同，地势高低、水土品质及生活习惯也不同，人的生理活动和病理特点也有差异。《素问·异法方宜论》认为，五方地域的差异，其自然气候、饮食起居、生活习惯等各有不同，人们的体质以及发生疾病时，都各有其特殊性。因此，同一疾病，不同的地域，往往采取不同的治法和不同的药物。如南方气候湿润，湿疹患者以红斑、丘疹、丘疱疹、渗出等为主要症状，中医辨证以脾虚湿蕴、湿热蕴肤者为多，治疗给予健脾利湿、清热利湿药物如泽泻、薏苡仁、龙胆草、苦参等；北方气候干燥，湿疹患者皮损以干燥、剧烈瘙痒为主要症状，辨证为血虚风燥证，治疗予以当归饮子或四物消风饮加减治疗，药用当归、白芍、生地、地肤子等。

因人制宜即根据病人年龄、性别、体质等不同特点进行治疗用药的原则。人以天地之气生，四时之法成，由于先后天因素等的不同，使个体之间存在着很大的差异，在治疗过程中应结合病人的年龄、性别、职业、生活饮食习惯等特点进行考虑，然后给予适当的治疗。如银屑病患者证型分布规律显示，随着年龄增长，血热型患者所占比率逐渐减少；血瘀证和血虚风燥型所占比率逐渐增大^【12】。若银屑病患者发病前有咽痛、发热等上感症状，多为风寒或风热之邪侵袭肌肤，致营卫不和，气血不畅，阻于肌肤而发，表现为皮损发展迅速，颜色鲜红，常辨证为血热型，给予清热凉血药物如芍药、丹皮、生地、银花、连翘等。

把控疾病的动态及三因治疗，强调了疾病发展过程中的动态性及自然环境与人体的相关性、疾病与人的整体和不同个体的相关性，充分体现了中医整体观念和辨证论治在实际应用中的原则性和灵活性。

5、经典与经验相结合

中医经典是中医理论之渊薮，是经过数千年临床实践检验的经验结晶，“经者，径也”，学习经典是掌握中医仁术的必由之路。我国古代文献对皮肤病有较多论述，且不断发展，保存了皮肤病学精湛的理论和丰富的临床经验。从《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等，到中医外科经典著作如晋·《刘涓子鬼遗方》、宋·《卫济宝书》、宋·《外科精要》、元·《外科精义》、元·《仙传外科集验方》、明·《外科心法》、明·《外科理例》、明·《外科启玄》、明·《证治准绳·疡医》、明·《外科正宗》、清·《外科大成》、清·《洞天奥旨》、清·《外科证治全生集》、清·《外科心法要诀》、清·《疡医大全》、清·《疡科心得集》、清·《外科证治全书》、清·《疡科捷径》、清·《外科备要》、清·《理论骈文》等，对皮肤科中医临床思维的建设都有很大的指导意义。

《素问·四时刺逆从论》“少阴有余，病皮痹隐疹”是“隐疹”作为病名最早出现的记载。《伤寒论》、《金匮要略》中更有关于“隐疹”、“浸淫疮”“皮痹”“狐惑病”等记述。隋·《诸病源候论》中对皮肤病病因的阐述十分详细，记载多达60多种皮肤病。《刘涓子鬼遗方》是我国现存的第一部外科专著，本书主要对外伤、痈疽、疮疖、疥癣及其他皮肤病进行了论述，在前人的经验基础上，对皮肤病及其他外科疾病进行了更加深入的探讨。其在痈疽方面的论述具有独到、开创性的见解。《外科精义》首创了溻渍的方法，与今日常用的湿敷法相同，在治疗上也强调了皮外科应有整体观念。《证治准绳》根据发病的部位不同，对皮肤病进行了详尽的论述。《外科启玄》对常见皮肤病进行画图论述，共载疾病近百种。《外科正宗》对皮肤病的病因、症状、治疗等方面具有较详细的论述，且有自己独到的见解。《外科证治全书》将人体皮肤分为头、面、眼、鼻、耳、口等28个部位，根据此次序分述各部疾病，并对一些外治法进行了介绍。《理瀹骈文》是一部叙述详实的中医外治专注，其中描述了20多种外治法并记录了大量的外科方剂，提出“外治必如内治者，先求其本。本者何？明阴阳，识脏腑也。”提出外治法亦需重视辨证论治，即辨明病性的阴阳，病位的表里，病势的虚实，病情的寒热及何脏何腑受病。

其中经典方剂对皮肤病治疗有着独到的特点和疗效上的优势。如犀角地黄汤，出自唐代孙思邈所著《备急千金要方》，原方由犀角、生地、丹皮、赤芍四味药组成，主要治疗因血热血瘀而引起的多种疾病，经后代医师临证加减应用，在皮肤病的治疗中也有显著的疗效，常用于治疗血热型或血热夹瘀型银屑病，以其为基本方临证加减，可加用生槐花、大青叶、紫草等清热凉血之品，或金银花、土茯苓等加强清热解毒功效。除银屑病外，犀角地黄汤在红斑狼疮、过敏性皮炎、玫瑰痤疮、带状疱疹、过敏性紫癜等疾病的治疗中也发挥着其重要的作用。本人在临床中运用犀角地黄汤颇多，并根据患者的皮损及中医辨证特点，在本方的基础上总结出清热凉血方，主要组成药物有：地黄、赤芍、牡丹皮、土茯苓、紫草、知母、白花蛇舌草、蛇莓等，对血热型银屑病具有较好的疗效，且现代生物学研究显示，该方主要成分可抑制角质形成细胞的增殖，逆转银屑病表皮过度增殖状态来治疗银屑病。

其他如当归饮子，在补益气血的基础上，既疏外风，又息内风，驱邪而不伤正，是祛风养血法的代表方剂，现代医家将其广泛运用于各类血虚风燥型皮肤病，如荨麻疹、湿疹、银屑病、神经性皮炎、老年性瘙痒病等表现为气血不足、津液损伤、皮肤干燥、瘙痒等症状时。另外，龙胆泻肝汤是泻肝胆湿热的经典方剂，不仅可以头痛目赤、胁痛口苦、耳聋、耳鸣等内科病症，在皮肤科的应用中也发挥着其独特的临床效用，尤其在病毒性皮肤病中的应用较为广泛，就带状疱疹而言，其初起多表现为疱疹鲜红，灼热刺痛，疱壁紧张，伴口苦咽干，心烦易怒，大便干燥，小便短赤，舌红苔黄，脉弦滑数，辨证为肝经郁热、肝胆湿热证，可用龙胆泻肝汤清利肝胆湿热。

6、内治与外治相结合

除内治法外，外治法也是中医治疗皮肤病的特色，在皮肤病的治疗中占据很重要的位置。对于病位轻浅者，甚至可以单纯使用外治法。皮肤科的中医外治法源远流长，从单纯的使用植物、火烤等直接接触皮肤以缓解症状，发展到现在有膏摩、熏洗、湿敷、贴敷、拔罐、火针、梅花针、贴脐、刺络放血等多种特色疗法，已经广泛应用到临床，并在一步步的通过系统、合理、科学的方法进行研究、探讨和改革。皮肤科中医外治法在治疗皮肤病中，如选择恰当，可缩短疗程，提高疗效，反之不但效果不好，甚至会发生激惹使病情加重，因此要根据皮损的部位、范围、性质以及皮肤的耐受情况等辨证施治，合理的选择有针对性的药物和剂型，如《理瀹骈文》所言：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”，提出外治法的选择应用应以中医基础理论为原则，辨证施治。外用法包括外用药物及借助其他工具进行治疗，外用药由基础剂型和主药组成，基础剂型包括水剂、油剂、软膏剂等，可根据皮损的性质进行选择；主药指具有治疗作用的药物，如具有收敛、消炎、止痒、杀菌等作用的药物，根据患者的病情，选择合适的外治方法，可以明显的提高临床疗效、减轻治疗副作用，且简单易行，受到医者与患者的广泛喜爱。

如在银屑病的治疗中中医特色外治疗法起着其独特的作用。其中，中药涂擦、熏蒸、封包、溻渍、药浴、火针、针刺、刺血拔罐、火罐、穴位埋线、放血、淀粉浴、自血等特色疗法效果尤为显著，能显著改善皮损症状，明显延长皮损缓解期，无毒副作用，且操作简便，价格低廉，是值得推广的绿色疗法。

就以火针来说，火针是中国特色传统疗法之一，是指用烧红的针具刺入人体一定的穴位或部位，从而达到治疗疾病的一种针刺方法，具有泻火解毒、祛瘀除腐、除节散结、止痒、止痛等多种功效，在孙思邈的《备急千金要方》中即有描述，主要用于治疗痈疽疮疡，曰：“凡痈疽始发，或似小布，或复大痛，或复小痛，亦当头以火针针入四分即瘥。”适用于静止期寻常型银屑病中医辨证属血瘀型，本课题组采用多中心、大样本、随机、前瞻性研究发现火针疗法可有效改善银屑病皮损肥厚鳞屑,减小皮损面积,并降低瘙痒程度，有效改善了患者皮损经久不退,顽固难愈的特点,值得大范围推广。

药物涂擦也是治疗银屑病的常用外治法，适用于寻常型银屑病进展期、稳定期、恢复期及红皮病型银屑病，尤其皮损少而局限者，如皮损面积占全身面积的10%以下者，可选用外用药涂擦，多使用膏剂和霜剂，如紫连膏、普连膏、青黛散油膏等具有清热解毒、凉血活血、润肤止痒的功效，有利于清除皮损，控制症状，促使皮肤屏障修复。临床中运用普连膏治疗进行期及血热型银屑病取得了良好的效果。并用临床试验方法证明了普连膏对于血热型银屑病的治疗安全、有效。

皮肤病病因复杂，治疗手段较多，中医药的优势明显，在治疗时要结合患者具体病情及中医辨证，充分掌握所用疗法的操作技能和适应症，规范操作，才能充分发挥祖国医学的优势，提升疗效。

四、总结

中医临床思维的形成是基于中医基础理论的支撑，以及在长期临床经验的积累中形成的，可形成固定的思维模式。但也可以根据医者不同的知识结构、临床的经验的广度、采集资料的宽泛性，以及思维的个性化形成一个完整而又高度个性化的体系。皮肤科中医临床思维的建立与其他学科有相同的部分，也有自己独特的一面。具体体现在三辩论制的个体性上，即病症证三者有机地结合，这样有利于治疗方案的调整，以达到提高病人治愈率的目的，但其也不是固定不变的，有待于在今后中医临床思维不断的建立过程中，在不断的临床实践中加以提高及创新。

中医皮肤科的临床思维具有鲜明的特点，与现代生物心理社会一些模式有着内在的关系。但其对于疾病的认识主要依靠直观来归纳分析和判断。导致对疾病的个性和本质规律缺乏深刻的认识，存在着一些不足，有待于在今后不断的提高。

参考文献：

[1]     邢玉瑞. 中医临床思维特点探讨[J]. 湖南中医药大学学报,2009,29(04):3-5.

[2]     丁姗,金桂兰,徐婷,陈云. 中医临床思维特点初探[J]. 光明中医,2016,31(06):757-758.

[3]     蔡辉.李恩中西医结合思想研究[M].北京:北京科学技术出版社,1900,536

[4]     王永炎,张华敏,王燕平. 中医临床思维模式与行为范式[J]. 北京中医药大学学报(中医临床版),2012,19(02):1-2.

[5]     赵炳南.简明中医皮肤病学[M].北京：中国展望出版社,1983,200-203.

[6]     宋晶心,张理涛. 银屑病皮疹辨证与中医四诊辨证相关性文献分析[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2014,13(04):268-272.

[7]     范斌,李斌,章云等.凉血和活血中药对银屑病患者进行期和静止期血浆中P 物质、β-内啡肽分泌的影响[J].上海中医药杂志,2006 ,40 (10) :34–35.

[8]     行敏,耿龙等.紫草素对 IL-17 刺激HaCaT细胞分泌 VEGF 影响的研究[J].中华微生物学和免疫学杂志.2011,31(8): 0254-5101.

[9]     吴贤波,金沈锐,李世明,金贤国,李泰峰,王明谊,朱海燕. 防风醇提物对肥大细胞PAR-2及相关细胞因子的影响[J]. 中国实验方剂学杂志,2016,22(05):123-126.

[10] 金四立,王丽芳,谭颖慧,殷金珠,白小薇,岳华英,霍立杰,刘淑文. 苦参、甘草、枸杞子抗过敏作用机制的研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报,1995,(02):81-84.

[11] 刘健. 风湿病中医临床思维[J]. 中医药临床杂志,2010,22(09):753-761.

[12] 姜桂仙,崔炳南. 660例寻常型银屑病中医体质与中医证型分布规律研究[J]. 北京中医药,2012,31(10):723-726.

【专题报告人简介】白彦萍，国家中医药管理局第二批全国中医优秀临床人才。中日友好医院皮肤科主任医师、二级教授、博士生导师。现任中日友好医院皮肤病与性病科副主任，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会副主任委员，北京中西医结合皮肤性病专业委员会主任委员，中国医师协会皮肤性病专业委员会委员，北京中医药学会皮肤性病专业委员会副主任委员，中华中医药美容分会常务委员，国家食品药品监督管理局保健食品评审专家，《中国中西医结合皮肤性病杂志》编委，《中国中西医结合杂志》编委，《实用皮肤科杂志》编委，国家自然科学基金项目评审专家。

毕业于北京中医药大学，曾留学日本、泰国（获Diploma）、美国，系统学习中西医理论及技术，获国家中医药管理局、人事部、国家自然基金、北京市自然基金、北京市中医药管理局课题、中日友好医院课题10余项。培养研究生37名，其中博士研究生9名。获中国中西医结合学会科技进步二等奖。在国内、外医学杂志发表论文150余篇，参编国内医学著作6部，副主编2部。专业特长：擅长用中、西医两种方法诊断、治疗各种皮肤病。在中西医结合治疗银屑病、过敏性皮肤病、带状疱疹、痤疮等方面积累了丰富的临床经验。对一些皮肤科疑难杂症，通过综合疗法，能提高疗效，减少副作用。